结核病离我们并不遥远

　　结核病是一类由结核杆菌感染引起的传染性疾病，俗称“痨病”。在过去很差的生活条件和营养条件下，发病率和死亡率都很高。结核杆菌感染最常发生在肺部，也可以在淋巴结、肠道、盆腔、骨骼等处感染发病。近年来，结核病的发病率逐渐降低，可是它还是没有远离我们的视线，数据显示：与1990年相比，2014年全球结核病死亡率下降了45%，但仍有51万妇女（34%）和8万儿童（5%）死于结核病。

　　一、什么是生殖器结核

　　生殖器结核是由结核杆菌引起的女性生殖器炎症，又称为结核性盆腔炎，多见于20-40岁妇女，常继发于身体其他部位结核。2008年资料显示，生殖器结核在过去10年成倍增加，占肺外结核的11.9%，占盆腔炎性疾病的3.7%，占所有结核患者的1.32%。生殖器结核包括输卵管结核、子宫内膜结核、卵巢结核、宫颈结核、盆腔腹膜结核，不同部位的结核在生殖器结核中所占比例不尽相同，如下图所示，其中输卵管结核占女性生殖器结核90～100%，几乎所有的生殖器结核均累及输卵管，且双侧居多。

　　二、生殖器结核的传播途径

　　生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核等，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核最主要的传播途径为血行传播。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核杆菌容易借血行传播。结核感染肺部后，大约1年内可感染内生殖器，由于输卵管黏膜有利于结核杆菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少见。此外，腹膜结核、肠结核可直接蔓延至内生殖器。结核杆菌通过淋巴传播、性交传播者较少见。

　　三、生殖器结核的临床表现

　　生殖器结核常见的临床表现：不孕、月经失调、下腹坠痛及发热、盗汗等全身症状。与肺结核相比，生殖器结核因病史及临床表现多不典型、症状隐匿、缺乏特异性检查手段，因此多不能及时诊断及治疗。

　　四、生殖器结核对试管婴儿技术助孕的负面影响

　　随着试管婴儿助孕成功率的不断提高，对于生殖器结核导致的不孕症，试管婴儿技术助孕妊娠率也随之提高，但总体胚胎种植率、妊娠率均低于非生殖器结核者，流产率高于非生殖器结核者，试管助孕治疗过程及妊娠期可能激发结核病变或并发非生殖器活动性结核。

　　输卵管结核对试管婴儿技术助孕的影响：

　　我国结核性输卵管梗阻约占输卵管器质性病变的28.4%。多数生殖器结核患者都是因不孕症而就诊。结核杆菌经血液播散感染生殖系统，造成输卵管黏膜破坏、管腔梗阻、伞端闭锁、晚期功能不可恢复，是女性输卵管性不孕的病因之一。输卵管结核常伴有输卵管积水，若输卵管积水流入宫腔，将影响子宫内膜容受性，从而降低胚胎种植率，增加妊娠后流产风险。输卵管结核可导致输卵管周围组织粘连，盆腹腔广泛粘连后有可能会增加取卵手术难度，增加取卵术中出血风险及盆腹腔脏器损伤的风险。

　　子宫内膜结核对试管婴儿技术助孕的影响：

　　首先，输卵管结核杆菌进入宫腔后，导致子宫内膜感染，破坏子宫内膜功能层，严重者形成宫腔内瘢痕，正常子宫内膜面积缩小，从而出现经量减少、宫腔粘连等。子宫内膜被完全破坏后，宫腔内瘢痕广泛形成，鳞状上皮覆盖，临床出现闭经症状。其次，结核病变使内膜对卵巢分泌的激素反应不良，干扰内膜分泌期的形成和内膜蜕膜化，内膜容受性下降，使胚胎着床失败。此外，潜伏性子宫内膜结核由于内膜基底层结核杆菌的存在，影响内膜下血流及激活抗磷脂抗体，诱发微血栓形成，从而妨碍胚胎的着床与发育。总之，子宫内膜结核会降低胚胎种植率，增加妊娠后流产风险。

　　卵巢结核对试管婴儿技术助孕的影响:

　　生殖器结核可致卵巢周围粘连，盆腹腔广泛粘连和瘢痕形成，影响卵巢周围微循环，阻碍卵巢血供致卵泡数量减少和质量受损。虽然卵巢表面有白膜保护，较少被结核累及，但在重症结核感染病例中，卵巢表面及内部出现结核结节、干酪样坏死和脓肿，卵巢组织破坏后将会直接影响卵泡的数量及质量。

　　妊娠后结核的变化:

　　人感染结核杆菌后，仅有5%-10%的感染者在2-5年内发展为有临床表现的活动性结核，其余大部分感染者成为无临床症状的潜伏性结核，这些人10%-20%还可转为活动性结核病患者，80%-90%将是终生不发病。由于妊娠期孕妇免疫功能降低，利于潜伏的结核菌激活繁殖等原因，所以妊娠后体内陈旧结核或潜伏性结核可被激活成为活动性结核。

　　妊娠期结核对母儿的影响:

　　妊娠期高浓度的激素会使全身血管的通透性增强，部分孕妇体内的结核由静止期转变为活动期，特别是孕前未经正规抗结核治疗的孕妇，可能在孕期进展成全身播散性结核，从而诱发自然流产，或不得不放弃孩子，终止妊娠。

　　患有结核的母亲妊娠期间，早产率、胎儿宫内发育受限、低出生体重儿发生率及围产期死亡率均高于正常孕妇。考虑到抗结核药物具有胎儿毒性作用，妊娠期间发生结核患者大部分选择终止妊娠。

　　五、哪些人试管婴儿技术助孕前需要排查结核

　　1.原发性不孕伴输卵管梗阻或输卵管积水者，原发性不孕盆腔炎性疾病者，无明确病因解释的月经量减少或宫腔粘连者。

　　2.助孕前期检查发现胸部X线片或胸部CT有斑片、结节、钙化灶、索条影、胸膜增厚者。

　　3.有低热、盗汗临床表现者，持续性胸腔积液或腹腔积液者。

　　4.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，应考虑排除是否有生殖器结核，同时需要排除目前是否有活动性结核。

　　六、诊断结核病的方法

　　常用的辅助诊断方法如下

　　七、结核的治疗方法

　　对于活动性结核，主要以药物抗结核治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗6-9个月，可取得良好的疗效。考虑到抗结核药物的对胎儿有毒副作用，用药期间应避孕，停用抗结核药物后至少半年再考虑妊娠。对于生殖器结核患者必要时考虑手术治疗。

　　小 结:

　　1、女性生殖器结核90%累及输卵管，造成输卵管梗阻、输卵管积水及盆腔粘连等，导致输卵管性不孕，手术治疗后妊娠率低、宫外孕率增高，建议首选试管婴儿技术助孕；

　　2、由于妊娠后血行播散性肺结核、结核性脑膜脑炎等重症结核病发生率较高，患者多数自然流产或被迫人工流产，严重威胁母婴健康，所以在试管婴儿技术助孕治疗前，有结核病风险的不孕女性需进行结核病排查；

　　3、对于陈旧性结核及无临床症状的潜伏性结核，是否需要预防性抗结核治疗以及妊娠时机的选择，需要呼吸科医生或结核病院专科医生充分评估，必要时给予适当的预防性治疗，以期获得良好的妊娠结局。

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